Formulář byl vyroben v aplikaci formees.com
Online nástroj na tvorbu formulářů

nikdy     zriedka     1 za          1 za         každý

                              mesiac     týždeň       deň

Vek

Pohlavie

Dotazník

Vyjadrite sa

Najprv o Vás:

Ako často sa to u mňa vyskytuje?

Zneužívanie drog (marihuana, extáza...)

Udieranie sa (dôsledkom sú modriny, iné rany)

Škrabanie sa (až do krvi)

Prepichovanie si kože (ihlou, pinzetou, ...)

Nadmerné užívanie liekov ("jem ich ako lentilky")

Rezanie sa

Ohrýzanie si nechtov (až do krvi)

Vytrhávanie si vlasov

Zasahovanie si do rán

Nadmerné užívanie alkoholu (až si nepamätám veci,

mám problém s koordináciou)

Pálenie si kože

Nadmerné fajčenie (až je mi blbo,

mám závrate, zakašliavam sa...)

Nadmerné fajčenie (až je mi blbo,

mám závrate, zakašliavam sa...)

Pálenie si kože

Nadmerné užívanie alkoholu (až si nepamätám veci,

mám problém s koordináciou)

Zasahovanie si do rán

Vytrhávanie si vlasov

Ohrýzanie si nechtov (až do krvi)

Rezanie sa

Nadmerné užívanie liekov ("jem ich ako lentilky")

Prepichovanie si kože (ihlou, pinzetou, ...)

Škrabanie sa (až do krvi)

Udieranie sa (dôsledkom sú modriny, iné rany)

Zneužívanie drog (marihuana, extáza...)

Za aké škodlivé to považujem?

    vôbec                                                              veľmi

neškodné   neškodné  neviem  škodlivé  škodlivé